Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Zaharova Marina
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Приложение N 5
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176

                                                 Код формы по ОКУД
                                                 Код учреждения по ОКПО

                                                 Медицинская документация
                                                 Форма N.... /у

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения

Карта учета
профессионального заболевания (отравления)

Дата заполнения | | | | | | | Регистрационный номер | | | | | | |

Содержание сведений | N стр. | код
Субъект Российской Федерации | 1 | | | | |
Районы субъекта федерации | 2 | | | | | | |
Отрасль предприятий промышленности и народного хозяйства Российской Федерации | 3 | | | | | | |
Предприятие, учреждение | 4 | | | | | | |
Форма собственности | 5 | | | | | |
Цех, отделение, участок | 6 | | | | | | |
Дата получения извещения о заключ. диагнозе профзаболевания (отравления) | 7 | | | | | | |
Число одновременно пострадавших, включая данное лицо | 8 | | | | |
Ф.И.О. пострадавшего | 9 | | | | | | |
Пол: мужской - 1, женский - 2 | 10 | | | | | | |
Возраст (число лет) | 11 | | | | | | |
Профессия, должность | 12 | | | | | | |
Стаж работы в данной профессии, должности | 13 | | | | | | |
Стаж работы в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление) | 14 | | | | | | |
Вредные производственные факторы, послужившие причиной профзаболевания (отравления) | | | | | | | |
1. Основной | 15 | | | | | | |
2. Сопутствующий | 16 | | | | | | |
Параметр основного фактора | 17 | | | | | | |
Параметры сопутствующих факторов | 18 | | | | | | |
Обстоятельства возникновения 1. __________ | 19 | | | | | | |
профзаболевания (отравления) 2. __________ | 20 | | | | | | |
Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2 | 21 | | | | | | |
Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2 | 22 | | | | | | |
Диагнозы: 1. Основной | 23 | | | | | | |
2. Сопутствующий | 24 | | | | | | |
3. Сопутствующий | 25 | | | | | | |
4. Сопутствующий | 26 | | | | | | |
Профзаболевание (отравление) выявлено: | | | | | | | |
при медосмотре - 1, при обращении - 2 | 27 | | | | | | |
Диагноз установлен: | | | | | | | |
ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3 | 28 | | | | | | |
Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности - 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3 | 29 | | | | | | |
Меры, принятые ЦГСЭН | 30 | | | | | | |
Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись) | 31 | | | | | | |