Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Zaharova Marina
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176

Форма N /У____ от _____ 2001 г.
Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене
_______N_____от "______" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
2. Пол _______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия______________________________________________
_________________________________________________________________________
  (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его
_________________________________________________________________________
                  ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка_________________________________
6. Профессия, должность__________________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы)  профессионального  заболевания  или
отравления  (заболеваний  или  отравлений),  дата  его  (их)  постановки,
изменения, уточнения или отмены:
7.1._____________________________________________________________________
   (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются
___________________________________________________________________20__г.
                       первоначальные диагнозы)
7.2._____________________________________________________________________
___________________________________                   ____________20 __г.
7.3._____________________________________________________________________
8.   Вредные    производственные   факторы    и     причины,    вызвавшие
профзаболевание или отравление
_________________________________________________________________________
                         *(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
9.  Причины   изменения,  уточнения   или   отмены   диагноза (диагнозов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего  или
отменившего диагноз(диагнозы)____________________________________________
_________________________________________________________________________

Главный врач ______________   ___________________________________________
                (подпись)                       (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__"_______20__г.
Подпись врача, пославшего извещение ________   __________________________
                                                      (И.О.Ф.)
Дата получения извещения   "__"_______20__г.
Подпись врача, получившего извещение _________   ________________________
                                                      (И.О.Ф.)